一、门诊就医须知

1、城镇职工医保病人来院就医须出示社会保障市民卡，符合政策范围内医疗费用按规定在收费窗口直接刷卡报销。一个医保年度内门诊费用累计400-5000元之间普通在职职工享受60%，普通退休职工享受70%，在职公务员享受80%，退休公务员享受85%。

2、特殊病种门诊就医者，请出示社会保障市民卡（特殊病种病人要主动向收费人员提示病种名称(特殊病种申报程序见下四），符合政策范围内的医疗费用按规定在收费窗口直接刷卡报销。

3、病人凭社会保障市民卡和挂号单到医生处就诊，接诊医生根据病情从电脑录入所需的药物和检查项目后，到收费结算窗口或自助机凭社会保障市民卡结算。然后凭门诊发票取药、检查和治疗。

4、医保病人门诊用药由医生按用药规定，根据病情需要开药，参保人员不得要求指名配药和超量配药。门诊每次配药量；一般疾病不超过七天量，慢性疾病不超过十五天量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病不超过一个月量（限量限贴使用的中药饮片普通疾病7贴、恶性肿瘤14贴）。

5、参保人员要求外配处方请到门诊服务中心盖外配处方章。

6、特殊病种病人门诊就医诊治和医疗费用结算时要主动向收费人员提示特病名称，门诊特殊病种相关药费及诊疗费用可享受住院待遇结算。

二、住院就医须知

1、参保人员住院时需出示病人本人的社会保障市民卡到住院注册处办理入院手续，按规定可报医疗费用出院时可直接刷卡报销，若至出院结帐时不出示社会保障市民卡，则作自费处理，责任自负。

2、入院时收取预交款贰仟元，当自理费用（含起付线）超过贰仟元时，应及时补交。出院时需个人自付部分的医疗费用由医院与病人直接结算。

3、医保病人住院起付线800元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院医疗费用在职职工享受80%，退休职工享受85%。

4、参保人员根据病情应当出院，经医院通知无正当理由拒绝出院的，自医院发出院通知之日起，一切医疗费用由参保人员个人自负。

5、医保病人因下列原因之一住院的均不能刷社会保障卡结帐报销。

（1）参保人员因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒所发生的医疗费；

（2）机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

（3）出国、出境期间发生的医疗费；

（4）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；

（5）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用。

（6）其他按医保规定不予支付的医疗费。

三、医疗待遇

一、职工基本医疗

 二、离休干部及配偶（或遗孀）

三、伤残军人和劳动模范的医疗补助（基本医疗以外）

四、城乡居民医疗保险

四、门诊特殊病种的范围和申报办理程序

1、特殊病种范围：恶性肿瘤放（化）疗；尿毒症门诊肾透析；组织器官移植后门诊治疗；脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝）；脑血管意外恢复期或脑瘫（限未成年人医疗保障）；高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；重性精神障碍性疾病；血友病；慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。

十二个特殊病种中有两个病种不能在我院申报：（重性精神障碍性疾病和慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；）须请患者至专科医院办理。

附注：申请特殊病种的患者须随带身份证、社保卡、出院小结、与诊断相关病历、相关检查、化验资料等。

2、申报办理程序：符合特殊病种的病人或家属，可到医院医保办领取《绍兴市（柯桥区）医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》，由经治医师填报病种和治疗方案，并经副高及以上职称医师签名确认后，随带社会保障市民卡和近期的相关病历资料和检查报告，至医院医务科审核盖章后再到医院医保科登记盖章并办理网上备案手续。备案一般一周后生效，可享受本年度特殊病种门诊医疗待遇。

五、转外地就诊办理转院审批流程

病人或家属可至医院医保科领取《绍兴市（柯桥区）基本医疗保险转外地诊治核准表》，交经治医师填写经科主任签名确认，由医院医保科盖章并办理好网上转院手续，但特殊病种的门诊转院必须到社保局备案后方可使用。

六、报销办法与流程

1、普通门诊报销办法。在市区就医时持本人社会保障市民卡至医院收费窗口即时刷卡报销，不凭医疗发票报销（特殊病情除外，如网络出现故障等）。

2、特殊病种门诊报销办法。参保人员患有特殊病种→办理申请手续→核准定点医疗机构就诊→医院结算窗口出示本人社会保障市民卡→直接刷卡报销。

3、市内医院住院报销办法。参保人员持本人社会保障市民卡（未发放社会保障卡期间，可持本人身份证卡或户口簿）→在市内定点医疗机构住院→在出院时直接刷卡报销。

4、在市外其他医疗机构住院报销办法。在非联网医院：参保人员提出申请→定点医疗机构副主任医师以上职称人员提出转市外医疗机构意见→科主任同意并签名（经医疗机构同意，每次就医只限一家医院）→住院期间医疗费用先个人垫付→出院后随带本人社会保障市民卡、身份证、转院建议书（备案单）、就医医院出具有效原始发票、费用明细清单、出院小结→市社保局办理结报。在省市医保一卡通联网结算医院：随带《医保手册》、社会保障市民卡、转院单在联网医院办理住院，出院时刷卡结算医疗费（遇特殊情况不能刷卡结算的，请现金结算后再到市（柯桥区）社保局办理结报）。

5、转外就医规定：参保人员经同意办理转院手续后转市外定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构住院，其符合医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后、再按规定结算。

    参保人员特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需转市外定点医疗机构门诊医疗的，须经社保局同意，且只能选择一家医疗机构，转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后、再按规定结算。

    参保人员未经转诊自行到省外定点医疗机构住院治疗或特殊病种门诊医疗的，转外就医的自理比例在上述规定基础上再提高5个百分点。

七、特约医院名单

省内：浙江大学医学院第一附属医院、浙江大学医学院第二附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、中国人民解放军117医院、浙江武警总医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院（浙江中医药大学附属第一医院）、浙江省新华医院、浙江医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院（浙江省中西医结合医院）、杭州市中医院（浙江中医药大学附属广兴医院）、中国人民解放军第113医院、宁波市肝病医院、金华艾克医院。

上海：复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海第一人民医院（上海交通大学附属第一人民医院）、上海第六人民医院（上海交通大学附属第六人民医院）

附注：严格控制下例两家医院医保转院审批1、中国人民武装警察部队北京市总队第二医院；2、河北燕达医院；