6月10日，王阿姨在咳嗽咳痰3天后突然出现意识不清，被120送入绍兴市中医院急诊。

意识不清、口吐白沫的王阿姨被立即推入抢救室，此时脉搏氧饱和度仅45%。急诊科医师立即在可视喉镜引导下行床边气管插管，呼吸机辅助通气支持。呼吸、循环得到保证后，查胸部CT平扫提示“两肺多发斑片状密度增高影、边界欠清、局部实变，头颅CT平扫提示脑内多发缺血梗塞灶，脑白质变性、老年脑改变”。

考虑重症肺炎、呼吸衰竭，王阿姨被送入重症医学科进一步治疗。

重症医学科医师发现，王阿姨有间断发作的抽搐，联想到她在急诊时的呼吸形态，敏锐地察觉到，王阿姨呼吸衰竭除了单纯的肺源性，还存在由颅内病变导致呼吸衰竭同时合并肺部感染的可能。

头颅CT未发现明确的出血或梗死病灶，颅内感染的可能排到了首位，将腰穿引出的脑脊液送检靶向宏基因组测序后，确认是皮疽诺卡菌感染。重症医学科团队立即调整抗生素为皮疽诺卡菌的一线用药亚胺培南西斯他汀+复方磺胺甲噁唑。

经过10天精细的液体管理、控制感染、营养治疗，王阿姨意识转清、抽搐控制、肺部感染灶明显吸收，成功脱机拔管，转入神经内科进一步康复治疗。

治疗前                  治疗后

诺卡菌属是原核微生物，属于放线菌门，为专性需氧放线菌，广泛分布于泥土、空气、腐败植物和其他有机物中。侵入性诺卡菌病主要发生在免疫受损患者中，包括干细胞或实体器官移植、癌症或其他危险因素，如糖尿病、酗酒、激素治疗等。通常由外源性吸入或损伤皮肤直接侵入而发病，肺和皮肤是最常见的受累器官，并可能通过肺部原发灶经血行播散导致肺外感染，脑部是最常见的继发感染部位。

皮疽诺卡菌是诺卡菌中毒力较强的一种，极易引起人的播散性感染，易侵袭中枢神经系统。诺卡菌感染临床症状不典型，肺部影像学表现缺乏特异性，生长缓慢，培养困难，阳性率低，极容易引起误诊、漏诊，如果诊断不够早，无法及时开始治疗，通常导致高死亡率。规范诊疗思维，早期病灶定位，应用新型检测手段，能有效地助力临床诊治。