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糖友,请呵护您的“肾”,远离尿毒症

信息来源: 内分泌科官莉莉主任医师       发布人: 公共卫生科       发布时间: 2020-11-02 :       访问次数: 238

      糖尿病肾病,和糖尿病视网膜病变一样,也是糖尿病的主要微血管并发症之一,是目前尿毒症的主要原因,在疾病晚期,患者可能需要透析或肾移植以维持生命。2019年全球2型糖尿病患者已达约4.2亿,而其中每5例患者就会有2例(40%)发展为慢性肾脏疾病,估计全球2型糖尿病合并慢性肾脏疾病的成人患者有1.6亿之多。糖尿病肾病早期症状往往不明显,常常容易被忽视,但当疾病进展中晚期、出现大量蛋白尿和肾功能下降,病情就无法逆转。因此,糖尿病肾病的早期筛查、诊断及防治尤为重要。

有哪些因素容易导致糖尿病肾病?

      影响糖尿病肾病发生发展的因素有很多,其中最重要的有以下几种危险因素:

      1. 高血压

      2. 长期高血糖

     3. 老年

     4. 糖尿病病程

     5. 肥胖

     6. 血脂异常

     7. 高尿酸血症

     8. 遗传因素

     9. 摄入过量的蛋白质

     10. 运动量过度。

     此外,还有其他因素如吸烟、环境污染等。在影响糖尿病肾病发生发展的众多因素当中,老年、遗传因素、糖尿病病程很难控制;但血压、血糖、血脂、体重、高尿酸、运动量、摄入蛋白这些因素都是可以控制的;我们把以上可控因素加以控制,就可以减缓肾病的发生发展。

什么时候应该检查糖尿病肾病?

     2 型糖尿病一旦确诊,就应该进行一次糖尿病肾病的筛查,之后每年应至少检查一次;1 型糖尿病患者在确定诊断后 5 年应该开始每年进行糖尿病肾病筛查。因为1型糖尿病患者一般在发病5年后才会发生糖尿病肾病,而2型糖尿病患者在诊断时就可能存在糖尿病肾病。

     所有成人糖尿病患者,不管尿白蛋白如何,每年应至少检查1次血清肌酐,并根据血清肌酐估计肾小球滤过率(eGFR),从而对慢性肾脏病进行分期。

糖尿病肾病筛查需要检查哪些指标?

     糖尿病肾病筛查包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血清肌酐(估计eGFR)检查。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤。

     1.尿常规

     尿常规是非常简便的一个常规检查。尿糖也是糖尿病患者病情监测的指标之一,糖尿病患者血糖较高时,可以出现尿糖阳性。当尿常规出现尿蛋白时,说明肾脏已经发生损伤,应该积极及时治疗,以免疾病继续发展到尿毒症。

     2.尿白蛋白/肌酐比值

     微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期表现,是诊断糖尿病肾病的主要依据。目前主要采用一段时间内的尿白蛋白排泄率(UAER)或晨尿/随机尿中白蛋白与肌酐比值(ACR)作为糖尿病肾病的筛查指标。

     需要注意的是:如果仅仅是测定随机尿蛋白浓度,而没有同时检测尿肌酐进行校正,是不能作为用来筛查与诊断糖尿病肾病的。此外,一些研究也发现有些糖尿病肾病患者的尿白蛋白阴性,因而尿白蛋白检查不能作为诊断2型糖尿病肾病的唯一证据。

     3.肾小球滤过率(eGFR)

     大多数国家都建议将肾小球滤过率(eGFR)作为糖尿病肾病的筛查和诊断依据之一。我们可以通过血肌酐检测来估算糖尿病患者eGFR,当患者出现肾功能下降时,还要根据患者的eGFR水平合理选择药物、避免肾功能进一步的损伤。

怎么知道自己是否得了糖尿病肾病?

     您可以通过检查尿白蛋白排泄率(UAER)或晨尿/随机尿中白蛋白与肌酐比值(ACR)与肾小球滤过率检查(eGFR)来确定肾脏病变的诊断。在3~6个月内重复检查尿白蛋白/肌酐比值,3次中有2次尿蛋白排泄增加,并排除剧烈运动、感染、发热、心力衰竭、酮症、妊娠、尿路感染等可能影响尿白蛋白测定结果的因素后,才能诊断白蛋白尿。

     UAER<20μg/min为正常,ACR的正常值为男性<2.5mg/mmol,女性<3.5mg/mmol。当UAER20~200μg/min(或30~300 mg/24 h),或ACR2.5~30mg/mmol(男性),3.5~30mg/mmol(女性),我们称之为“微量蛋白尿”。当UAER>200μg/min(或>300mg/24 h)或ACR>30mg/mmol,我们称之为“大量蛋白尿”。

     但是由于白蛋白尿并不是糖尿病肾病所专有的指标,因此还需要医师通过综合判断,并排除非糖尿病肾病导致的白蛋白尿,才能诊断;有些患者还需要通过肾脏活检来明确肾病原因。

糖尿病肾病是怎么分期?

     通过尿白蛋白/肌酐比值(ACR)的检查,对糖尿病肾病进行以下分期:

     Ⅰ期:肾小球高滤过,肾脏体积增大,但是尿检仍未出现异常。

     Ⅱ期:患者一般会出现间断微量白蛋白尿,在运动等应激情况下出现微量白蛋白尿,而在休息状态下尿检正常。这个时期的患者经过积极治疗,肾脏病变是可以逆转的。

     Ⅲ期:早期糖尿病肾病期,处于这个时期的患者每次尿检都会有白蛋白,即出现以持续性微量白蛋白尿。这个时期的患者积极治疗,肾脏病变还是可以控制的。

     Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,这个时期在尿常规检查里出现尿蛋白,即显性白蛋白尿(ACR持续在30mg/mmol以上)。

     Ⅴ期:肾衰竭期,这个时期检查血肾功能指标均高于正常。

     在糖尿病肾病诊断确定后,还要根据肾小球滤过率检查(eGFR)进一步判断肾病的严重程度。通过检测血清肌酐这个指标,可以计算eGFR。当eGFR下降到60ml·min-1·(1.73 m2)以下时,糖尿病患者的心血管疾病、死亡风险明显增加。我们可以根据白蛋白/肌酐比值与肾小球滤过率检查的检查结果预估糖尿病肾病患者发生心血管疾病、死亡风险,下面这张图中:绿色区域是低风险,黄色区域为中等风险,橘黄色区域是高风险,红色区域是非常高风险。

如何防治糖尿病肾病?

     2型糖尿病一旦确诊,就应该进行糖尿病肾病的筛查,同时纠正代谢异常,以后每年定期筛查,预防糖尿病肾病的发生。对于已发生糖尿病肾病的患者,我们应积极治疗延缓糖尿病肾病的发展。糖尿病肾也是糖尿病患者发生心血管疾病的危险因素之一,而心血管疾病是2型糖尿病的主要死因,因此,糖尿病肾病早期诊断、早期治疗非常关键,同时还应加强糖尿病患者对糖尿病肾病相关知识的宣传和教育。

     糖尿病肾病的治疗包括饮食治疗、控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、肾替代治疗等措施。

     1、饮食治疗

     糖尿病肾病患者的饮食治疗以优质低蛋白糖尿病饮食为主:微量白蛋白尿者每日的蛋白质摄入量以0.8~1.0g/kg体重为宜;大量蛋白尿者及肾功能损害者蛋白质摄入量应控制在0.6~0.8g/kg体重,此外,还要限制钠盐摄入。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如果蛋白质摄入量≤0.6g/kg体重,还应适当补充复方α-酮酸制剂。

     2、戒烟

     吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。

     3、控制血糖

     血糖控制应遵循个体化原则。对大多数患者,在无低血糖情况下,糖化血红蛋白建议控制在7%以下,但对于老年患者和终末期肾病患者,糖化血红蛋白的控制目标适当放宽至不超过7%~9%。需要注意的是:当患者合并贫血、代谢性酸中毒等情况,会干扰糖化血红蛋白的测定结果。对糖尿病肾病患者,应根据eGFR水平选择降糖药物,肾功能不全的患者要优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。

     4、控制血压

     对于糖尿病肾病患者,血压一般都建议控制在130/80 mmHg以下。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),因为这两类药物在糖尿病肾病的治疗中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,在使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。如果一种药物还不能良好控制血糖,需要联合使用钙拮抗剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。

     5、纠正脂质代谢紊乱

     积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱,有助于延缓糖尿病肾病的进展。糖尿病患者血脂控制目标:低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L (合并冠心病者<1.8 mmol/L),甘油三酯<1.7mmol/L。

     6、肾脏替代治疗

     当患者的肾病发展到尿毒症、eGFR 降至15~20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时,患者需要准备透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者还可以进行肾移植或胰肾联合移植。

     总之,糖尿病肾病由于早期缺乏临床症状,易被忽视,糖尿病患者朋友要加强糖尿病肾病知识的学习,同时,在医生的指导下进行糖尿病肾病的早期筛查、早期诊断及早期治疗,从而减少并发症带来的各种负担,提高生活质量。